Formas de afectación
La retinopatía diabética es una enfermedad vascular: todos los vasos del cuerpo están enfermos. En la retina, la enfermedad puede impactar de 3 formas diferentes.
La causa más común es el edema macular diabético. El edema macular es consecuencia de la incompetencia vascular: los vasos tienen filtraciones y el líquido se acumula entre las capas de la retina, disminuyendo la agudeza visual. A continuación, un ejemplo de tomografía de coherencia óptica (TCO) mostrando edema macular:
Otra forma es la proliferación anormal de vasos sanguíneos (neovasos). Al tratarse de una enfermedad vascular, algunas áreas de la retina no reciben sangre oxigenada suficiente y se genera un estímulo bioquímico para producir nuevos vasos. Estos "neovasos" son incompetentes, tienen elevada tendencia al sangrado y pueden generar tejido de fibrosis con tracciones que desencadenan un desprendimiento de retina traccional.
Una tercera situación es la maculopatía isquémica: ausencia de irrigación en el área central. En este caso la angiografía con contraste o la angio-TCO es de gran utilidad. A continuación, la retina izquierda de un paciente con isquemia macular, resaltando el borde entre zona de perfusión y no perfusión:
Presentación clínica
En el fondo de ojo el primer signo que se observa son los microaneurismas: dilataciones capilares localizadas por pérdida de pericitos, que son las células encargadas de mantener la integridad del vaso sanguíneo. Se observan como imágenes redondas pequeñas y rojas.
Las hemorragias en llama tienen forma alargada, dada por su localización superficial en la capa de células nerviosas. La ruptura de la barrera hematorretinal genera hiperpermeabilidad vascular y causa el depósito de líquido (edema) y exudados duros relacionados con filtración de lípidos.
Los exudados blandos algodonosos representan infartos localizados de la capa de fibras. La tortuosidad vascular y la dilatación venosa son signos de isquemia y pueden predecir la progresión. El edema macular diabético (EMD) puede darse en cualquier estadio de la enfermedad:
Clasificación
La retinopatía diabética se divide en dos grandes grupos:
🟡 RDNP — No Proliferativa
- Leve: presencia de al menos un microaneurisma
- Moderada: hemorragias, microaneurismas y exudados duros
- Severa (regla 4-2-1): hemorragias en 4 cuadrantes, arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes, y anormalidades microvasculares en 1 cuadrante
🔴 RDP — Proliferativa
- Presencia de vasos de neoformación en retina o disco óptico
- Progresión hacia el vítreo y estructuras anteriores
- Puede causar glaucoma neovascular
- Hemorragias preretinales o vítreas
- Desprendimiento de retina traccional
La presencia de vasos de neoformación puede alcanzar la parte anterior del ojo con impacto en el ángulo iridocorneal y en el iris, trayendo como consecuencia el glaucoma neovascular:
Aproximadamente un 25% de los diabéticos tipo I y un 16% de los diabéticos tipo II desarrolla el estadio proliferativo luego de 15 años con la enfermedad.
Factores de Riesgo
La duración de la diabetes está asociada directamente con el riesgo de retinopatía. Otros factores clave:
Hiperglucemia sostenida
Duración prolongada de la diabetes
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Uso de insulina
Tabaquismo
Se considera una disminución del riesgo de progresión de un 35–40% por cada 10% de descenso en la hemoglobina glicosilada. Sin embargo, se deben evitar tratamientos intensivos que lleven la HbA1c por debajo del 6%, ya que se asocian con mayor mortalidad.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La angiografía digital con contraste es clave para evaluar zonas de isquemia y procesos de neovascularización. El OCT es fundamental para el diagnóstico del edema macular diabético y las tracciones maculares, y es una herramienta indispensable para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
El mejor tratamiento de la retinopatía diabética es la prevención: un buen screening y control metabólico adecuado pueden detener o enlentecer la progresión. Para estadios más avanzados, el tratamiento se divide en tres opciones que pueden superponerse:
- 1Fotocoagulación láser (focal o panfotocoagulación)
- 2Inyecciones intraoculares (anti-VEGF y corticoides)
- 3Cirugía de vitrectomía
El tratamiento con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos ha demostrado superioridad sobre el láser focal para el edema macular. Las moléculas disponibles incluyen Avastin (Bevacizumab), Lucentis (Ranibizumab), Eylia (Aflibercept) y Ozurdex (Dexametasona de liberación sostenida, con efecto de hasta 6 meses). Nuevas moléculas recientemente aprobadas logran espaciar las inyecciones a cada 6, 8 o hasta 12 semanas.
Procedimientos
💡 ¿Cómo es el procedimiento del láser?
Previo al láser, las pupilas deben ser dilatadas. Las luces del consultorio son tenues. Luego de colocar gotas anestésicas, se coloca una lente de magnificación en el ojo que permite ver la retina con detalle y evitar el parpadeo. Durante el proceso se pueden observar flashes de luz que pueden ocasionar diferentes grados de disconfort, incluso dolor en algunos casos.
Por el resto del día la visión estará borrosa, por lo que se sugiere no conducir ningún vehículo. Los antiinflamatorios de uso convencional suelen aliviar el dolor que a veces persiste luego de la sesión.
💉 ¿Cómo es el procedimiento de la inyección intraocular?
Se colocan gotas anestésicas en el ojo que requiere tratamiento. A veces, un pequeño dispositivo metálico mantiene los párpados abiertos. Luego se aplica una gota antiséptica para reducir el riesgo de infección, y se le indica mantener la vista fija en un punto. La inyección produce una pequeña sensación de presión o pinchazo de corta duración.
Es recomendable no hablar durante el procedimiento, ya que se observó que muchas infecciones severas son causadas por bacterias de la cavidad oral. Luego de la inyección, el ojo puede quedar rojo con visión algo borrosa. Una hemorragia subconjuntival es normal y se resuelve en aproximadamente una semana sin tratamiento.
Síntomas de alerta que requieren consulta urgente: dolor intenso, pérdida de visión o enrojecimiento severo que comprometa los párpados.
Más información sobre inyecciones intraoculares (ASRS) →Información completa sobre retinopatía diabética — Asociación Americana de Especialistas en Retina →