Una oclusión de vena de retina es un bloqueo de una de las venas que drenan la sangre de la retina. La retina es un tejido nervioso muy fino localizado en la parte posterior del ojo. Dependiendo la vena afectada, básicamente se pueden dividir en dos grupos, siendo de menor severidad la obstrucción de una rama venosa, o mas severa cuando se afecta la vena central de la retina. La siguiente imagen es un ejemplo de una fotografía normal de una retina sana de un ojo izquierdo:
Como una cámara fotográfica, la retina es la encargada de “sacar fotos” continuamente de lo que estamos mirando. Durante una obstrucción venosa, el flujo de la sangre se enlentece o se detiene por completo. Sin ningún síntoma previo, una parte de la retina pierde su función y entonces parte del campo visual se oscurece.
Normalmente, la sangre que nutre la retina con alto contenido oxigeno es proporcionado por la arterias y drenado por las venas. Cuando una vena, es decir “canal de drenaje” se bloquea, la sangre se empieza a acumular a partir de ese bloqueo, lo que general “filtraciones” que se manifiestan como sangrado o liquido (edema) en el área de la retina afectada.
La severidad de la oclusión y los síntomas dependen del tamaño y la localización. Si el bloqueo afecta un área periférica, a veces incluso puede pasar desapercibido y se puede encontrar en un examen ocular de rutina donde se realiza un fondo de ojos. Sin embargo, cuando el área central (mácula) es afectada con sangrado o edema, en estos casos es muy probable que la visión se encuentre disminuida o distorsionada. A continuación de observa una imagen de una obstrucción de la vena central de la retina:
Una situación de gravedad que puede aparecer a partir del mes posterior a un bloqueo de vena (principalmente de vena central) es la neovascularización. Como su nombre indica, es la formación de nuevos capilares en un intento de restaurar la circulación “normal” de la retina. Parece una respuesta ideal, aunque lamentablemente el ojo no es eficaz durante este proceso, y los nuevos vasos que aparecen no solo son frágiles e incompetentes, sino que pueden desarrollarse en casi cualquier tejido del ojo, lo que puede desencadenar complicaciones muy serias para la visión. La siguiente imagen muestran vasos anormales en el iris:
Cuando esta situación se desencadena, lo ideal es implementar tratamiento antes de que se produzca daño. Lamentablemente no hay ningún síntoma previo a alguna complicación. La aparición de nuevos flotadores vítreos (sombras que se mueven dentro del campo de visión) o una pérdida aguda de visión deberían hacer sospechar acerca de esta complicación.
Son muchos los factores que pueden llevar a desencadenar una oclusión venosa. Una situación común es que una alteración del flujo normal en una vena se altere con la consecuente formación de un coágulo.
La causa mas común por el cual el flujo venoso se altera es, sorprendentemente, la arterioesclerosis o aumento de la rigidez de las arterias. Si una arteria “endurecida” circula por sobre una vena, esta puede generar compresión disminuyendo la velocidad del flujo, una analogía seria la de pisar una manguera en la que fluye agua. Como la arterioesclerosis ocurre muy frecuentemente en pacientes con hipertensión arterial y/o diabetes, estos son considerados factores de riesgo para desarrollar una oclusión venosa.
Otras condiciones que pueden ocluir una vena son la inflamación venosa (vasculitis), y otras condiciones que generan que la sangre sea mas viscosa que lo normal con tendencia a desarrollar coágulos. Incluso la medicación con estrógenos, como los anticonceptivos orales puede incrementar ligeramente el riesgo de oclusiones vasculares.
Muchas veces, las oclusiones venosas se dan en pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo, y es el resultado de la anatomía vascular de la retina.
Si durante el diagnóstico se observa alguna característica de daño de nervio óptico, esta puede relacionarse a presión intraocular elevada (glaucoma). Los pacientes con presiones oculares elevadas pueden tener predisposición a generar coágulos en la retina ya que la presión impacta en las venas por “compresión”, alterando el flujo normal. No es infrecuente encontrar presiones elevadas durante el diagnostico y/o tratamiento de pacientes afectados.
Para evaluar la extensión de la oclusión venosa, las fotografías de la retina incluyendo el angiograma con o sin contraste pueden ser de ayuda. El angiograma con contraste consiste en la inyección de un contraste anaranjado en la vena del brazo seguido de múltiples fotografías del fondo de ojos. Las fotografías registran diferentes paramentos del contraste, como el tiempo en que tarda en circular por las arterias y venas como el área en el cual el flujo se detiene. Con el angiograma podemos detectar el lugar exacto de la oclusión, la extensión del daño, el sitio de filtración y la presencia de neovascularización. En la siguiente imagen se señala (flecha roja) la vena ocluida. Se puede observar que no hay pasaje de contraste y múltiples áreas con anomalías vasculares. El área demarcada con azul muestra la extensión del daño, esta zona no recibe flujo vascular y genera una respuesta que en muchas ocasiones puede ser contraproducente para la retina y por lo tanto para la visión.
La tomografía de coherencia óptica (OCT), un escáner sobre la retina que no requiere de ningún contraste es de suma utilidad para monitorear la posición y disposición del edema en el área macular. El OCT es una herramienta indispensable para evaluar la respuesta al tratamiento. El siguiente es un ejemplo de terapia efectiva:
Es relevante considerar la oclusión vascular como un fenómeno que puede estar asociado a condiciones médicas sistémicas que impactan en el resto del cuerpo. Como ya se dijo, la hipertensión arterial es un factor de riesgo, así como lo es para el desarrollo de infartos en el corazón o en el cerebro. Es muy importante que el médico de cabecera esté informado para la evaluación sistémica y el control de factores de riesgo vasculares en general.
Una vez diagnosticada, no hay una manera simple de acelerar la cura. Con el tiempo, varios meses, hay posibilidades de que la misma vena se “re-abra” o que se generen nuevas vías de drenaje (llamadas colaterales) que salteen el área afectada. Esto podría recomponer al menos parte de la función retinal perdida.
En la presencia de neovascularización, un tipo de cirugía laser llamada panfotocoagulación retinal puede ayudar a reducir o incluso eliminar estos vasos anormales. El tratamiento no tiene el objetivo de mejorar la visión de manera directa, sino de reducir la posible perdida visual a futuro por una hemorragia interna en el ojo o por un aumento severo de la presión intraocular.
La causa mas común de pérdida visual y por ello de tratamiento, es el edema macular. Esta localización central en la retina puede permanecer afectada con liquido durante meses. Para ello existe un tratamiento que consiste en la inyección de un medicamento de manera intraocular. Son diferentes las opciones y la mayoría pertenece al grupo de “anti-angiogénicos” o a los corticoides. Esta medicina es la misma que sirve para tratar diferentes patologías en la retina. El objetivo es reducir lo máximo posible el edema mientras la retina se va “recuperando” con el tiempo. Actuaría como un sello de la vena que tiene filtraciones permitiendo que el área central de la retina permanezca “seca” en el tiempo. El tratamiento puede requerir de múltiples inyecciones, es decir que normalmente se trata de un tratamiento crónico.
Durante el tratamiento se pueden combinar este tipo de opciones.
Los controles de rutina durante el tratamiento y luego que el cuadro se estabilice son muy importantes para proteger la visión. Si bien infrecuente, hay un ligero riesgo de desarrollar un cuadro similar en el ojo contralateral, por lo cual es muy importante de examinar también.
