La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de ceguera legal irreversible en mayores de 65 años. Se manifiesta con la opacidad de la visión central de detalle indispensable para la lectura y para conducir automóviles entre otras. El hábito tabáquico es el factor de riesgo mas consistente, pero la edad, obesidad, la exposición a luz solar y factores nutricionales pueden favorecer la incidencia de DMRE o su progresión. También se han encontrado factores genéticos que pueden determinar aquellos individuos que pueden tener una condición severa de la misma.
Esta enfermedad NO causa dolor, tampoco afecta la visión periférica. En algunos casos el progreso es tan lento que no causa ningún síntoma visual. Como su nombre indica, se trata de la degeneración del área central de la retina (mácula).
A continuación, se observa un ejemplo representativo de como puede ser la visión en un paciente con esta enfermedad:
La clasificación típicamente se hace en dos formas clínicas: seca o húmeda. Las dos comprometen la visión. La húmeda se la conoce también como exudativa o neovascular. En las formas secas de inicio o intermedias, la pérdida visual es infrecuente y cuando se empieza a afectar suele ser de manera gradual.
El hallazgo característico del fondo de ojo es el de drusen, que se ven como depósitos amarillentos. Se los clasifica entre bandos y duros, y por su tamaño. A esto se suma cambios o irregularidades en el epitelio pigmentado de la retina que suele verse como hiper o hipopigmentación. La atrofia geográfica, ultimo estadio de la enfermedad se da como resultado de la progresión y confluencia de las alteraciones antes mencionadas. Este estadio normalmente afecta el centro de la mácula con perdida definida de fotoreceptores y epitelio pigmentado, y causa pérdida visual. Se reconoce como un área bien delineada redonda u oval de hipopigmentación, despigmentación o ausencia aparente de EP, en la cual pueden verse vasos coroideos con mas facilidad que en las áreas circundantes. También la coroides, membrana de Bruch’s y la retina externa suelen afectarse. No existe un tratamiento reconocido que prevenga el desarrollo de la atrofia geográfica. Se estima que la atrofia puede expandirse en un ritmo de pocos mm2 por año incrementando el impacto en la visión. La ingesta de verduras y frutas con antioxidantes como vitamina C, E y carotenos, y la inclusión de luteína y zeaxantina, así como el control de los riesgos cardiovasculares incluyendo el control del peso corporal y no fumar son factores de riesgo modificables que podrían retrasar, enlentecer o prevenir el desarrollo de esta enfermedad. Existen presentaciones en píldoras de polivitamínicos con luteína y zeaxantina que surgen de grandes estudios de esta enfermedad. Recientemente se agrego como posibles protectores al Omega 3 presente en el aceite de pescado y el aceite en las semillas de lino. Es importante destacar que todos estos componentes NO curan la enfermedad.
Una forma de monitoreo es con la grilla de AMSLER. Esta puede dar algunos indicios de progresión hacia la forma húmeda de la enfermedad. El test se hace con cada ojo por separado y el resultado es positivo cuando al fijar la vista en el punto central las líneas en lugar de ser derechas se observan onduladas. En estos casos es importante una rápida consulta. Ejemplo de grilla de Amsler:
A continuación, se observa un ejemplo bilateral de un paciente con maculopatía seca con drusen maculares.
Como se mencionó, ademas de los drusen característicos, pueden aparecer alteraciones en la pigmentación normal como se ve en la foto color y sobresale aún más en las fotos inferiores con técnicas de filtros especiales.
La DMRE húmeda causa severa pérdida visual en adultos mayores si no se hace tratamiento. Aproximadamente un 10% de pacientes con DMRE va a presentar esta forma de enfermedad. Los síntomas de presentación son visión borrosa y distorsión, especialmente en la visión de cerca. La pérdida de visión suele ocurrir de forma aguda cuando una membrana neovascular coroidea (MNC) filtra liquido o sangre en el espacio subretinal. La MNC representa una red de capilares que puede penetrar la membrana de Bruch’s llegando al espacio subretinal o retinal. Esta se hace mas aparente en el examen si el EP se encuentra atrofiado. La presentación en el fondo de ojo es muy variable pero suele observarse como una elevación gris-verde con la retina sensorial desprendida. Para el diagnóstico la angiografía digital con contraste, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la OCT angiografía (OCTa) son herramientas de ayuda para el diagnóstico y la respuesta a tratamiento. Como la MNC es una red capilar, en el angiograma se empieza a observar un hiperfluorescencia en tiempos tempranos que incrementa con el tiempo y sobrepasa los bordes del área hiperfluoresecnte observada en los tiempos previos (filtración). En la OCT se pueden ver las capas anatómicas de la retina y la alteración causada por la enfermedad que generalmente se manifiesta por la presencia de líquido de filtración entre las capas de la retina. La OCTa recientemente se ha incorporado como herramienta esencial pues permite la visualización de las alteraciones vasculares con una tecnología que no requiere la inyección del contraste endovenoso. Incluso permite encontrar redes capilares anómalas de manera temprana sin la manifestación sintomatología de la enfermedad.
En el siguiente ejemplo se observa en la fotografía color la exudación verde-grisácea típica de una MNC. En la angiografía digital con contraste se observa la hiperfluorescencia creciente en tiempos tempranos que progresa en tiempo tardíos superando lo limites de la lesión compatibles con la filtración de la MNC.
Aquí un ejemplo de OCTa en donde se observa con detalle le membrana neovascular en el angiografía y la distorsión de la retina por presencia de liquido subretinal en la tomografía.
Hoy en día el uso de antiangiogénicos ha demostrado ser ampliamente superior a los tratamientos laser en la mejoría de agudeza visual o en la conservación de esta. El objetivo es detener la filtración y hacer que esos vasos se encojan o sean reabsorbidos. Las inyecciones intraoculares con esta medicación logran detener la pérdida visual en un 90% de los casos y en alrededor de un 35% se logra cierta recuperación de agudeza visual. La medicación tiene una vida media de alrededor de 30 días y los pacientes suelen precisar de tratamiento mensual hasta el control de la enfermedad. Sus nombres comerciales y los fármacos son, Avastin (Bevacizumab), Lumiere (Bevacizumab), Lucentis (Ranibizumab) o Eylea (Aflibercept). Recientemente (2020) se ha aprobado el uso del Beovu (Brolucizumab) que estará pronto disponible. Si bien hay nuevas moléculas que bloquean otros agentes de la inflamación además del VEGF y parecerían ser prometedores en cuanto a alargar los intervalos de tratamiento a mas de un mes, aun están en estudio muchas moléculas con diferentes “targets” que puedan estar implicados en la formación de estas MNC y/o moléculas o dispositivos con similar acción pero con vidas medias mas largas. Actualmente (2024) la molécula de Roche conocida como Vabysmo y cuya droga es el Faricimab tiene muy buenos resultados al controlar otros factores que promueven la permeabilidad vascular.
Hay situaciones donde la enfermedad debuta o como parte del tratamiento es mas “agresiva” causando un importante sangrado en la región macular. Ya ha sido demostrado que la sangre es muy tóxica para la retina. En estas situaciones puede requerirse un desplazamiento neumático de la hemorragia que consiste en cirugía de vitrectomía con la aplicación de una medicación conocida como Factor de Activación de Plasminógeno Tisular (t-PA) que “licua” la sangre para aumentar las chances de desplazarla del centro de la retina con el uso de gas. A continuación, se observa el procedimiento en dos casos diferentes.
Paciente que presenta una combinación de sangre «fresca» con predominio central y «antigua». En el video se observa la colocación de trócares, luego vitrectomía con tinción usando triamcionolona. Se procede a la inyección subretinal de t-PA, control de periferia y luego al intercambio con el uso de gas de corta duración (SF6). Excelente desplazamiento de la sangre en el primer día pos operaotrio.
El video comienza mostrando la colocación de una lente intraocular luego de la cirugía de catarata. Se procede a realizar la colocación de trocares y la vitrectomía con tinción usando triamcionolona y despegando la hialoides posterior (desprendimiento posterior vítreo). Al observar la presencia de un desgarro en la periferia, se procede a remover mas gel vítreo en el area asegurando que no hay mas tracción (shaving). Se cubren los bordes de la lesión con laser. Luego se coloca el t-PA subretinal y el gas de corta duración. Excelente respuesta luego del tratamiento.
A continuación el ejemplo de un caso exitoso, una fotografía color y con filtro rojo donde se observa la sangre en el centro de la retina y luego de 2 semanas se observa el desplazamiento de la hemorragia hacia inferior. Puede también apreciarse la presencia aún de una pequeña burbuja de gas en la parte superior de las imágenes inferiores:
Es muy importante la educación de los pacientes, fundamentalmente aquellos pacientes de alrededor de 50 años con drusen. Estos pacientes deberían tener controles periódicos de fondo de ojo y ser alertados de los síntomas que pueden ser el inicio de una MNC. Conceptualmente el pronóstico y resultado del tratamiento es mejor cuanto antes se instaure el tratamiento con el fin de detener la progresión y filtración de la MNC. Para ello una herramienta útil y sencilla de usar por los pacientes es la grilla de Amsler. Para aquellos pacientes con pérdida severa de visión, es importante instruirlos en rehabilitación visual y/o ayudas ópticas. Hay que recordar que normalmente algún grado de visión periférica es conservada en estos pacientes, pero la capacidad de visión central de detalle es afectada.
Se colocan gotas anestésicas en el ojo que requiere el tratamiento. Un pequeño dispositivo metálico es colocado entre los parpados para mantenerlos abiertos. Luego se coloca una gota antiséptica para disminuir los riesgos de infección. Se le va a indicar mantener la vista fija en un punto predeterminado. Luego se realiza la inyección. Es recomendable no hablar durante el procedimiento ya que se observó que muchas de las infecciones severas son causadas por bacterias que normalmente se encuentras en la cavidad oral. Es normal sentir un pequeño pinchazo o sensación de presión. Cualquiera de estos es de corta duración. Luego se lava la solución antiséptica y se quita el clip metálico. Es normal que el ojo permanezca rojo con la visión algo borrosa. Si se genera un hematoma, o mejor conocido como hemorragia subconjuntival, no reviste gravedad y suele disolverse sin necesidad de tratamiento en alrededor de una semana. Nuevos flotadores o moscas volantes pueden temporalmente aparecer. Lo mas importante es prestar atención a los síntomas que revisten gravedad y pueden alertar de una infección, estos incluyen principalmente mucho dolor, pérdida de visión o enrojecimiento severo del ojo que puede inclusive comprometer los párpados. En ese caso deber consultar de manera urgente. Mas información acerca del procedimiento de inyección intraocular en la página de la Asociación Americana de Especialistas en Retina.
Puede encontrar mas información en la página de la Asociación Americana de Especialistas en Retina.
