Para entender la tracción vitreomacular (VMT), es importante entender parte de la anatomía ocular. El vítreo es una sustancia gelatinosa transparente similar a la clara del huevo y ocupa la parte posterior del ojo, entre el cristalino y la retina. Está compuesto principalmente de agua (98%) y el 2% consiste en macromoléculas estructurales como colágeno y acido hialurónico. El vítreo está adherido a estructuras contiguas, principalmente a la parte anterior del ojo donde constituye la base vítrea.
Como parte del envejecimiento normal, el vítreo de desprende de la parte posterior de la retina en un proceso conocido como desprendimiento posterior vítreo (PVD). El gel comienza una licuefacción creando lagunas de líquido lo que lleva a su condensación o contracción. En un 65% de los pacientes mayores de 65 el PVD ocurre espontáneamente y sin ningún síntoma clínico. Sin embargo, en el restante 35% este proceso se torna patológico y el PVD no ocurre por completo quedando áreas de adhesión. Estos casos, especialmente si afectan en algún grado la visión, son los que necesitan tratamiento médico o quirúrgico.
La tracción vítreo macular es una condición patológica en el cual el gel vítreo queda adherido firmemente a la retina, en el área mas importante de la visión que es conocida como fóvea y se encuentra en el centro de la mácula. Esta situación puede dar lugar a múltiples condiciones conocidas como membrana epiretinal, agujeros maculares, entre otras. La adhesión (no tracción) vitreomacular (VMA) es una condición normal, donde gracias a la avanzada tecnología en imágenes podemos observar la parte mas posterior (corteza) del gel vítreo comenzando a separarse de la retina. La VMA es una condición normal. Normalmente no hay ningún síntoma o afección ocular. Es parte del proceso de PVD. Con el tiempo, el vítreo se termina separando, normalmente de manera completa sin dejar ninguna adherencia mediante. Ambas situaciones pueden observarse con detalle mediante el OCT como se puede ver en el siguiente diagrama:
La VMT se clasifica como aislada si no esta asociada a otra patología de la retina como muestra el siguiente ejemplo de OCT:
Se caracteriza por: 1) un PVD incompleto, 2) una adherencia anormalmente fuerte de la cara posterior del gel vítreo con la mácula, y 3) tracción que causa cambios morfológicos y funcionales. La severidad de esta condición esta dada por este último, a mayor tracción mayor grado de compromiso visual.
El siguiente es un ejemplo de VMT causando quistes y elevación de la fóvea desde una de las capas mas profundas de la retina conocida como epitelio pigmentado de la retina (RPE):
Las fuerzas que participan en la VMT están directamente relacionadas con el impacto en la retina. En el siguiente ejemplo es fácil asumir que la fuerza es tal que compromete severamente todas las capas de la retina:
Gracias al avance en las imágenes del área macular en las ultimas dos décadas, con la tomografía de coherencia óptica podemos entender mucho mejor esta entidad. Es una herramienta que nos ha facilitado entender el complejo proceso de PVD. Es un estudio no invasivo que nos permite monitorear el desarrollo de esta enfermedad, estadificarla y tomar la decisión de cual es el mejor momento para ofrecer tratamiento.
Los siguientes son ejemplos de VMT asociados con otras patologías en el área macular:
La imagen macular por OCT puede mostrar como el PVD comienza alrededor de la fóvea. Al principio son lagunas que a medida que acumulan mas líquido van completando el proceso de desprendimiento vítreo. Es lento, y puede llevar de meses a años en completarse. En el fondo de ojo, el signo de PVD es el anillo de Weiss, que se caracteriza por una condensación del gel en forma de anillo, representando su previa adhesión el nervio óptico.
Cuando la VMT no se separa espontáneamente y la visión comienza a afectarse, es racional comenzar a pensar en tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. Para casos severos el tratamiento mas efectivo es el de la cirugía de vitrectomía. El siguiente video muestra bajo tinción vítrea con triamcionolona como quirúrgicamente se separa el vítreo de la parte posterior del ojo en un paciente con síntomas severos por tracción.
Para VMT no tan severas, pero con riesgo de pérdida de agudeza visual que no requieren cirugía, pero si alguna modalidad de tratamiento le intervención médica es una alternativa. Hay diferentes formas de afrontar estos casos, sin embargo, los mas comunes son los enzimáticos o neumáticos. Ambos métodos requieren de una inyección intraocular. El método enzimático busca químicamente disminuir las fueras de adhesión con una medicación llamada Ocriplasmina, mientras que el gas ayuda de manera mecánica a la separación. Dependiendo los grupos de investigadores, se observan diferentes resultados, aunque parecería ser mas efectiva la neumática. En una corta experiencia durante mi formación, hemos logrado la separación del vítreo inyectando aire, que trae algunas ventajas en comparación con el gas. A pesar de estos tratamientos, entre un 40 a 60% requiere una cirugía de vitrectomía como se mostró previamente.
El siguiente es un ejemplo eficaz de liberación de tracción vítreo macular usando una inyección de gas (la misma puede observarse en la imagen del medio):
A continuación, se muestran otros ejemplos de VMT que posiblemente requieran manejo quirúrgico:
