Traumatismo Ocular

INTRODUCCIÓN

El espectro de trauma ocular va desde una simple abrasión en la cornea hasta fracturas de orbita e incluso rupturas del globo ocular.

La epidemiología del traumatismo ocular varia según regiones y según el grupo etario. Depende de diversos factores como el estilo de vida, el estado socioeconómico, el estado del tránsito, deportes o actividades recreativas entre otras. Alrededor de medio millón de personas son ciegas por trauma ocular y es responsable del 30-40% de los casos de ceguera monocular.

Los jóvenes de sexo masculino (entre 18 y 25 anos) presentan la mayor incidencia de reportes de trauma ocular, normalmente relacionado con el trabajo, deportes, vandalismo o accidentes de tránsito.

El diagnóstico y tratamiento inmediato adecuado hace que el pronostico visual sea mejor. Como cualquier evento clínico, la historia médica detallada es muy importante para poder entender el mecanismo del trauma y sus posibles complicaciones. El examen ocular tiene que ser completo. Ante la sospecha de un cuerpo extraño intraocular o la fractura ósea, la ecografía ocular y la tomografía o radiografía son fundamentales. El examen bajo anestesia general muchas veces es imprescindible, fundamentalmente en la población pediátrica.

En la literatura se encuentran muchos factores de pronostico visual. Por ejemplo, el tipo de injuria, la agudeza visual pre quirúrgica, el tiempo de demora entra el trauma y la cirugía, el tamaño y localización de la herida, la presencia de desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, daño del cristalino, sangre en cámara anterior, etc. De todos estos, los de mayor significancia parecen ser la agudeza visual, seguida del defecto pupilar aferente relativo (la falta de cierre de pupila ante la exposición de luz) y la perdida de gel vítreo intraocular.

TRAUMA AL SEGMENTO POSTERIOR/RETINA

Básicamente hay dos tipos de traumas oculares: contusiones con globo cerrado o lesiones perforantes que pueden ser con o sin cuerpo extraño intraocular.

A diferencia del trauma del segmento anterior, la cavidad posterior del ojo es mas difícil de evaluar. Además, el compromiso traumático del segmento anterior puede impedir la visualización de la parte posterior del ojo.

Los síntomas pueden ser muy variables, incluso puede ser indoloro. Cabe destacar que la retina no tiene nervios que censen dolor somático. Todo lo contrario ocurre en la parte anterior del ojo donde un mínimo trauma puede ocasionar un dolor casi intolerable.

MANEJO

Trauma Ocular Cerrado

En un trauma ocular cerrado es importante el monitoreo de la inflamación ocular y las complicaciones a corto plazo como el aumento de la presión ocular. En presencia de sangrados que no permitan la visualización del fondo de ojo, se puede decidir intervenir quirúrgicamente o darle tiempo a los tejidos para curar y al mismo tiempo a la sangre para reabsorberse. Una vez que la visualización de la retina es posible, debemos hacer un examen detallado sobre todo de la periferia. En el trauma, el gel vítreo presente dentro del ojo se deforma bruscamente y sus adhesiones a la retina pueden ocasionar roturas, avulsiones o desprendimientos. El examen a veces no es fácil por que los párpados pueden aun estar muy inflamados e incluso la apertura palpebral ser limitada. El dolor puede ser un factor limitante también. Otros hallazgos pueden ser, sangrado entre las capas de la retina, edema de retina, rotura coroidea (la coroides es una de las capas subyacentes a la retina que se ocupa en parte de su nutrición, dependiendo la localización y el tamaño de rotura, puede ser un factor de mal pronóstico), y la separación del nervio óptico que es de muy mal pronóstico.

Las siguientes imágenes son de una paciente con un trauma por una bala "nerf" de juguete. Se observa una avulsion (figura A) de la raíz de la retina (diálisis) que es reforzada con laser (figura B). El caso fue publicado en la literatura con el fin de demostrar que incluso un juguete que es etiquetado como innocuo para niños puede generar un traumatismo con posible compromiso visual.

Dialisis de retina
Resolución con laser

La siguiente es una imagen en un paciente con trauma ocular cerrado y posible avulsion parcial o total del nervio óptico

Avulsión de nervio óptico

Las siguientes son imagenes color y con contraste endovenoso en un paciente con trauma ocular cerrado y rotura coroidea con compromiso macular.

Avulsión de nervio óptico
Avulsión de nervio óptico
Trauma ocular abierto

En el trauma ocular abierto, lo mas importante es el cierre primario del globo ocular. Eso ocurre en quirófano bajo anestesia general. El cierre de una herida ocular puede ser muy complejo dependiendo del trauma. Hay heridas que se extienden hacia muy posterior. Esta cirugía puede ser realizada por cualquier oftalmólogo con experiencia quirúrgica, sin embargo, en presencia de compromiso del segmento posterior, un cirujano experimentado en retina debería volver a intervenir no mas de 7 a 10 días luego del cierre primario. Estos procedimientos son muy desafiantes y lo que se trata es de ir “limpiando” el interior del ojo tratando de identificar los tejidos, principalmente en un intento de localizar la retina para ubicarla lo mejor posible en su lugar, lo que puede alentar a un pronóstico visual, ya sea mínimo. De todos modos, el potencial visual en estos casos es muy pobre.

Cuerpo extraño Intraocular

Por ultimo, el cuerpo extraño intraocular. Cuando el mismo se localiza en la parte posterior del ojo, se requiere de una cirugía de vitrectomía. En estos casos, un cirujano de retina seria la persona con mas experiencia para retirar el mismo y cerrar las heridas. Cuando son elementos pequeños, dependiendo de la localización del impacto, el pronóstico puede ser diferente. Muchos casos donde el impacto es periférico, la visión continúa siendo excelente luego de la recuperación quirúrgica. Por otro lado, si impacta en la mácula, el área central de la visión, entonces el compromiso de la visión es casi inevitable a pesar de una exitosa remoción de este.

Las siguientes es una imagen de un un objeto removido dentro del ojo de un paciente. Es un fragmento de un explosivo de uso manual fallido que se utiliza para espantar osos (Bear Banger).

Bear Banger

El siguiente video muestra un ejemplo de vitrectomía a la semana de un cierre ocular primario en un paciente con estallido ocular traumático luego de una caída desde su propia altura. Se observa la ausencia de cristalino (perdido durante el trauma), hemorragia en el vítreo y el compromiso casi total del iris. Se realiza laser periférico profiláctico y se coloca aceite de silicon luego de remover la sangre:

El siguiente video muestra un ejemplo de como se remueve un cuerpo extraño metálico intraocular. Este caso de mal pronóstico visual debido al impacto y compromiso del area macular:

El siguiente video muestra un ejemplo de como se remueve un cuerpo extraño metálico intraocular:


En el siguiente video se muestra la remoción de un clavo que se incrustó en el ojo con la fuerza de una pistola neumática. Se cierra el globo ocular de manera primaria y exitosa. El paciente fue luego intervenido para limpiar la hemorragia.


Conclusiones

Para concluir, el trauma ocular puede impactar de diferentes formas. Durante el proceso de curación, se puede requerir de mas de una cirugía. El pronóstico visual va a depender de muchos factores y en lo personal considero que hay que hacer todo lo posible para “rescatar” al menos un mínimo de visión.