RETINOPATIA DIABÉTICA

Introducción

La retinopatía diabética es la causa mas común de ceguera en la población adulta trabajadora. Resulta de la complicación de padecer diabetes. En los estadios iniciales los pacientes pueden no notar ninguna alteración, pero si la enfermedad no es controlada y progresa, pueden experimentar diferentes síntomas con compromiso de la agudeza visual que puede ser severa hasta la ceguera.

La retinopatía diabética es una enfermedad vascular, es decir que todos los vasos del cuerpo están enfermos. En la retina, la enfermedad puede impactar resumidamente de 3 formas diferentes. Por un lado, y es la causa mas común, el edema macular diabético. El edema macular es consecuencia de la incompetencia vascular, es decir que los vasos tienen filtraciones y el liquido que se filtra se acumula entre las capas de la retina disminuyendo la agudeza visual total o la calidad de la misma. A continuación, un ejemplo de tomografía de coherencia óptica (TCO) mostrando edema macular.

Otra forma en que la visión puede afectarse es por la proliferación anormal de vasos sanguíneos en la retina. La retina tiene una alta demanda y dependencia de oxigeno. Al tratarse de una enfermedad vascular, algunas áreas de la retina no reciben una cantidad de sangre oxigenada suficiente y se genera un estimulo bioquímico para la producción de nuevos vasos que puedan suplir esas demandas. El fenómeno seria excelente, pero lamentablemente estos nuevos vasos o “neovasos” se generan en cualquier área de la retina e incluso cualquier estructura ocular. Al ser vasos incompetentes tienen una elevada tendencia al sangrado y muchos pacientes se presentan con una “hemorragia en vítreo” que comienza con la aparición de flotadores vítreos y cuanto mas severa mas oscurece la visión. Siguiendo con la proliferación de neovasos, los mismos generan tejido de fibrosis en las zonas de crecimiento. Este tejido es muy adherente y contráctil con la posibilidad de generar tracciones anormales cuyo desenlace es el desprendimiento de retina traccional. Cuando la zona afecta la visión central, normalmente nos encontramos frente a un caso “avanzado” de enfermedad y el tratamiento consiste en cirugía como se detallara mas adelante. Otra situación en la cual puede existir perdida severa de visión es ante una maculopatía isquémica, es decir ausencia de irrigación en el área central y mas importante. En este caso la angiografía con contraste es de gran utilidad para confirmar la sospecha diagnostica. A continuación, se observa la retina izquierda de un paciente con isquemia macular y se resalta el borde entre la zona de perfusión y no perfusión.

Tratamiento

El mejor tratamiento de la retinopatía diabética es la prevención. Es fundamental el trabajo en equipo con diferentes profesionales de la salud. El examen de fondo de ojo es primordial para la detección temprana de enfermedad. En ciertos estadios, los cambios pueden ser reversibles con un control adecuando de la diabetes. Para estadios mas avanzados el tratamiento puede separarse en 3, y durante el tratamiento estas 3 opciones se puede superponer:

  1. 1. Tratamiento con fotocoagulación laser
  2. 2. Inyección con medicación de control vascular
  3. 3. Cirugía

Existen muchos tipos de laser, el “convencional” o el de uso mas frecuente es el laser de Argón. El tratamiento con laser se puede aplicar en dos situaciones diferentes. En algunos casos se puede aplicar laser “focal”, con mucha cautela se pueden cauterizar algunos vasos que tiene filtraciones y generan el ya explicado edema macular. Esto puede realizarse siempre y cuando el vaso no se encuentre próximo al área central de la visión. La “panfotocoagulación” se aplica en los casos en los que la enfermedad esta produciendo vasos de neoformación. Como se explicó previamente, en estos casos hay áreas de la retina que no reciben una oxigenación normal y desencadenan una serie de señales químicas para el crecimiento de estos vasos frágiles. La fotocoagulación anularía estas áreas disminuyendo la producción de estos agentes y promoviendo la reabsorción de los vasos anormales. Este tratamiento laser se aplica en la periferia de la retina. Por ello es seguro, entre sus principales factores adversos se encuentran la afectación de la visión periférica y la dificultad de adaptarse rápidamente a la oscuridad cuando luego se estar en un lugar iluminado. De todos modos, en su mayoría, los pacientes no notan estos cambios.

Presentación

En el fondo de ojo el primer signo que se observa son los microaneurismas. Representan dilataciones capilares localizadas debido a la pérdida de pericitos, que son las células encargadas de mantener la integridad del vaso sanguíneo. Se observa como una imagen redonda pequeña roja. Las hemorragias que pueden ser de igual forma y tamaño que un microaneurisma, por lo que se diferenciaran por medio de una angiografía digital con contraste.

Las hemorragias en llama que como su nombre indica tienen una forma mas alargada, y esta forma esta dada por su localización mas superficial en la retina en la capa de células nerviosas. La ruptura de la barrera hematoretinal genera hiperpermeabilidad vascular y causa el depósito y acumulación de liquido (edema) por filtración de proteínas del suero o exudados duros mas relacionados con la filtración de lípidos.

Los exudados blandos algodonosos representan infartos localizados de zonas de la capa de fibras. La tortuosidad vascular y la dilatación venosa son signos relacionados con isquemia y podrían predecir la progresión a la retinopatía diabética proliferativa como se verá mas adelante. Por ultimo las anormalidades microvasculares de la retina son parte de los signos que se pueden observar, normalmente en los bordes de áreas de no perfusión.

El edema macular diabético (EMD) es una causa común de perdida visual y se puede dar en cualquier espectro de la enfermedad, desde una retinopatía no proliferativa leve hasta una proliferativa. A continuación se muestra un OCT macular característico:

Clasificación

La retinopatía diabética a grandes rasgos de dividen en dos: retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) y retinopatía diabética proliferativa (RDP).

La RDNP se divide en leve, que es con la presencia de al menos un microaneurisma, moderada que incluye la presencia de hemorragias, microaneurismas y exudados duros que no llega a ser la forma severa caracterizada por la regla 4-2-1 (separa el polo posterior de la retina en cuatro con dos líneas perpendiculares cuyo eje central es la fóvea): al menos uno: hemorragias y microaneurismas en los 4 cuadrantes, arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes y anormalidad microvascular intraretinal en un cuadrante.

En cuanto a la RDP la presencia de vasos de neoformación es lo que marca este estadio. Representa un estadio avanzado de la enfermedad caracterizado por el crecimiento de nuevos vasos en la retina o el disco óptico con progresión hacia el vítreo.

La presencia de vasos de neoformación puede alcanzar la parte anterior del ojo con impacto en el ángulo iridocorneal y en el iris, trayendo como consecuencia el glaucoma neovascular. A continuación se muestra un ejemplo vasos de neoformación en el iris de una paciente con diabetes mal controlada:

También la presencia de hemorragias preretinales o la hemorragia en el gel vítreo son signos de retinopatía proliferativa.

La hemorragia en el vítreo es otra posible característica de este estadio que puede ser leve y el paciente manifestar flotadores móviles (miodesopsias) hasta severa con disminución severa de la visión. El siguiente video muestra la cirugía en un paciente con hemorragia vítrea y disminución de la agudeza visual. Luego de aspirar el gel 'mezclado' con la sangre y descartar la presencia de adhesiones patológicas, se procede a la realización de endo fotocoagulación láser de la periferia para disminuir las chances de nuevos sangrados a futuro, al eliminar tejido isquémico que produce los factores químicos angiogénicos.


Otras características son la presencia de tejido fibrovascular, que usualmente se encuentra con, o luego de procesos neovasculares. Y por último los desprendimientos de retina traccionales. Alrededor de un 25% de los diabéticos tipo I y un 16% de los diabéticos tipo II va a desarrollar este estadio luego de 15 años de diabetes. El siguiente es un ejemplo de desprendimiento de retina traccional:

El siguiente video es un ejemplo de un paciente con retinopatía diabética proliferativa y disminución severa de la agudeza visual con una hemorragia pre vítrea y cataratas (primera parte del video). Los pacientes con diabetes tienen una adhesión patológica del gel vítreo a la retina, en este video se muestra solo el momento efectivo de la separación quirúrgica bajo tinción con triamcionolona (corticoide), pero es efectivo luego de múltiples intentos. Una vez separado, se procede a remover mas vítreo, aspirar la sangre que descansa sobre la retina y a la realización de una extensa fotocoagulación laser eliminando la retina periférica en donde, como se explico previamente, hay máxima producción de factores angiogénicos causantes en gran parte de los sangrados intraoculares.


El siguiente video (cortesía del Dr. Tennant) es un ejemplo de un paciente con retinopatía diabética proliferativa severa. Se puede observar como todo el gel vítreo esta adherido a la retina, sobre todo a la parte posterior y lentamente se va limpiando hasta llegar al area central de la retina. Si bien el video es de menos de dos minutos, estas son cirugías que duran al menos 2 horas. Las adherencias son tan fuertes que pueden dañar la retina si no se procede con cautela. El objetivo final de la cirugía es tratar de liberar todas estas adherencia, dejando el sector posterior y mas importante de la retina libre lo que va a permitir algún grado de visión. En este caso, la recuperación de agudeza visual fue extraordinaria.


Factores de riesgo

La duración de la diabetes esta asociada con el riesgo de retinopatía. Según estudios, los jóvenes menores de 30 años con diabetes insulinodependiente, 13% tuvieron retinopatía en un periodo de 5 años y 90% en un periodo de 10-15 años. Aquellos mayores de 30 años con requerimiento de insulina 40% presentaron retinopatía en menos de 5 años y 84% en un periodo de 15-19 años, y 24% y 53% respectivamente en quienes no usaban insulina.

La hiperglucemia es un factor de riesgo asociado con la presencia y severidad de la retinopatía diabética. Ya existen muchos estudios que demuestran que a futuro un control metabólico adecuado prevendría efectos secundarios de la diabetes. Se considera que hay una disminución de riesgo de progresión de retinopatía de un 35-40% por cada 10% de descenso en la hemoglobina glicosilada. Sin embargo, deberían evitarse tratamientos intensivos que lleven la hemoglobina glicosilada a valores menores de 6% ya que fueron asociados con el aumento de la tasa de muerte por diferentes causas. La hipertensión arterial y la dislipidemia también están asociados a la progresión de la retinopatía diabética.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la retinopatía diabética es fundamentalmente clínico. La angiografía digital con contraste es clave para evaluar zonas de isquemia y procesos de neovascularización. Por otro lado el OCT es muy útil para diagnóstico del edema macular diabético y tracciones maculares, y es una herramienta indispensable para el seguimiento de la respuesta a tratamiento.

El mejor tratamiento de la retinopatía diabética es un buen screening para la prevención de complicaciones. El tratamiento de la RDNP consta del control de los factores de riesgo que como ya se mencionó pueden detener o enlentecer la progresión de la retinopatía.

Durante años el tratamiento focal con laser argón para el edema macular era el indicado. En la actualidad muchos estudios clínicos han demostrado la superioridad de la terapia con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos. En algunos casos puede asociarse a la terapia laser focal. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) ha demostrado efectos potentes sobre la permeabilidad vascular. Su concentración en la retinopatía diabética es elevada ya sea en el vítreo o en la retina. No hay aun un estándar en cuanto a la duración del tratamiento, conceptualmente las inyecciones se realizan de manera mensual hasta lograr la mejoría. Hay nuevas moléculas en estudio que al inhibir además del VEGF, otras moléculas comprometidas con el aumento de la permeabilidad vascular, parecerían lograr un efecto mas sostenido en el tiempo espaciando las inyecciones a cada 6 u 8 semanas. La inyección intravítrea de antiangiogénicos es de bajo riesgo, las complicaciones mas temidas son a nivel local como la infección o el sangrado intravítreo.

¿Como es el procedimiento del laser?

Previo al laser, las pupilas deben ser dilatadas. Las luces del cuarto donde se encuentra el laser son tenues. Luego de poner gotas anestésicas, se coloca una lente de magnificación en el ojo a tratar que permite ver con detalle la retina y evitar el parpadeo. Durante el proceso, se pueden observar flashes de luz, estos pueden llegar a ocasionar diferentes grados de disconfort. Muchas veces incluso dolor. Por el resto del día la visión va a estar borrosa por lo que se sugiere no venir conduciendo ningún vehículo. Los antinflamatorios de uso convencional suelen aliviar el dolor que a veces permanece luego de concluida la sesión de laser.

¿Como es el proceso de la inyección intraocular?

Se colocan gotas anestésicas en el ojo que requiere el tratamiento. Un pequeño dispositivo metálico es colocado entre los parpados para mantenerlos abiertos. Luego se coloca una gota antiséptica para disminuir los riesgos de infección. Se le va a indicar mantener la vista fija en un punto predeterminado. Luego se realiza la inyección. Es recomendable no hablar durante el procedimiento ya que se observó que muchas de las infecciones severas son causadas por bacterias que normalmente se encuentras en la cavidad oral. Es normal sentir un pequeño pinchazo o sensación de presión. Cualquiera de estos es de corta duración. Luego se lava la solución antiséptica y se quita el clip metálico. Es normal que el ojo permanezca rojo con la visión algo borrosa. Si se genera un hematoma, o mejor conocido como hemorragia subconjuntival, no reviste gravedad y suele disolverse sin necesidad de tratamiento en alrededor de una semana. Nuevos flotadores o moscas volantes pueden temporalmente aparecer. Lo mas importante es prestar atención a los síntomas que revisten gravedad y pueden alertar de una infección, estos incluyen principalmente mucho dolor, pérdida de visión o enrojecimiento severo del ojo que puede inclusive comprometer los párpados. En ese caso deber consultar de manera urgente.