Obstrucción Arterial de la Retina

Introducción

La oclusión de la arteria de retina es una causa importante de pérdida de visión en la edad avanzada, y es causada por cualquier evento que cause un bloqueo significativo de la arteria retinal. Este bloqueo es denominado ya sea obstrucción de la arteria central de la retina (OACR) o obstrucción de rama arterial de la retina (OARR) dependiendo si la oclusión ocurre antes o después de la bifurcación de la arteria respectivamente. Las OACRs ocurren con una incidencia de aproximadamente 0.85 casos por 100.000 por año, siendo las OARRs las menos comunes. De todas las oclusiones arteriales de la retina, las OACRS representan el 58% de las casos, las OARRs el 38% y las oclusiones de la arteria cilioretinal, el restante 5%. Hay un leve predominio en los hombres. La oclusión en una arteria retinal es el resultado de cualquier evento que cause una obstrucción en el sistema circulatorio retinal con el correspondiente infarto de la retina interna.

Etiología

Las causas de una oclusión retinal arterial incluyen:

  • Émbolo: los émbolos son una causa común de obstrucción de arteria en la retina, y son usualmente calcificados, o de colesterol (“Hollenhorst”), o compuestos por fibrina y plaquetas. Puede haber una historia de amaurosis fugax o de accidente isquémico transitorio, especialmente en presencia de enfermedad de la arteria carótida. El origen mas común del émbolo es desde una placa en la carótida.
  • Trombo intraluminal: la oclusión puede deberse a un trombo inestable o a una hemorragia dentro del trombo.
  • Vasculítico/inflamatorio: cualquier vasculitis de arterias de pequeño o mediano calibre tienen el potencial de causar una obstrucción arterial retinal. La causa mas común de etiología vasculítica es la arteritis de la temporal (células gigantes), la cual es la causa de 1-2% de los casos de OACR (frecuentemente denominada “arterítica” en contra de OACR “no arterítica”).
  • Infecciosa
  • Desórdenes trombofílicos
  • Hipoperfusión
  • Aumento de la presión intraocular
  • Vasoespasmo

Factores de riesgo

La presentación típica de la OACR es la de un paciente con pérdida aguda e indolora de la visión. Una historia reciente de amaurosis fugax no es infrecuente.

LLa condición es mas común que ocurra en la séptima década pero puede ocurrir en pacientes mas jóvenes, especialmente cuando presentan lesiones valvulares coronarias o trombofilia.

Aproximadamente 90% de los pacientes con OACR tienen una visión que oscila de cuentas dedos a percepción lumínica en la presentación. Un defecto pupilar aferente relativo está presente con frecuencia dentro de los segundos de comienzo. Inicialmente, el examen del fondo de ojo no parece presentar alteraciones, sin embargo la retina va a tomar su clásico aspecto blanco-amarillo con la mancha rojo cereza sobre la mácula (frecuentemente lleva al menos una hora hasta que ocurre). A continuación se muestra un ejemplo (note también la presencia de una lesion pigmentada compatible con un nevus en la arcada vascular temporal superior):


La apariencia blanca es debido a la necrosis isquémica y el edema de la capa interna de la retina. La mancha rojo cereza es debida a la combinación de una capa de fibra nerviosas fina y la irrigación de la coroides subyacente. En un 25% de los casos de OACR, una arteria cilioretinal permeable que nutre el haz papilomacular esta presente. Estos pacientes típicamente se presentan con una leve mejor agudeza visual. Los vasos retinales aparecen atenuados o segmentados.

La OARR se presenta con opacificación debido al mismo edema mencionado previamente pero en el sector de la retina afectado. El grado de afectación visual esta relacionado con el área involucrada. En el ejemplo a continuación se puede observar la palidez de la retina en el área macular superior sin afectación del área inferior.


Los émbolos son vistos en la retina en un 20-40% de los casos de OACR, y la apariencia de estos émbolos puede sugerir el origen. Mientras que un embolo amarillo brillante son frecuentemente de origen de placa ateroscleróticas dentro de las arterias carótidas, un embolo calcificado típicamente se origina desde las válvulas cardiacas.

Diagnóstico

La oclusión arterial de la retina es usualmente un diagnóstico clínico realizado en base a la apariencia del fondo de ojo y una historia consistente. Si se requiere de un test confirmatorio, la angiografía con contraste (RFG) o el OCT puede realizarse. La RFG usualmente muestra un retraso en el tránsito arterio/venoso y no una ausencia completa de llenado, mientras que el OCT muestra un aumento del espesor de la capa retinal interna en la fase aguda y atrofia en la fase crónica (ver ejemplo a continuación).


Tratamiento

Algunas de las modalidades de tratamiento que se pueden intentar en una OACR son:

Las causas de una oclusión retinal arterial incluyen:

  • Masaje Digital: el masaje digital consiste en la presión firme y repetitiva del globo ocular, sobre los párpados cerrados por 10 segundos y soltando 5 segundos. La explicación detrás del masaje digital es que ayudaría a físicamente a desalojar la obstrucción.
  • Descenso del PIO: al disminuir la PIO aumenta la presión de perfusión, lo cual puede ser beneficioso en la obstrucción de rama de retina. Esto puede hacerse de manera médica (ej. acetazolamida IV., manito IV., o agentes tópicos), o por medio de una paracentesis de cámara anterior. La ventaja de la paracentesis es la rapidez en descender drásticamente la PIO (comúnmente a 5mmHg o menos).
  • Vasodilatadores: Ejemplos de vasodilatadores incluyen nitrato de isosorbide sublingual, respirar dióxido de carbono expirado (ej. dentro de una bolsa de papel) o respirar carbógeno (una mezcla fija de 95% e oxigeno y 5% de dióxido de carbono).
  • Trombólisis
  • Antiplaquetarios
  • Esteroides sistémicos
  • Terapia de oxigeno hiperbárico
  • Embólisis laser

Si no se realiza tratamiento, la resolución espontánea de una OACR embólica puede ocurrir, aunque la incidencia es baja, un 1-8%. Si la resolución espontanea ocurriera, es mas probable que ocurra dentro de las 48-72hs del evento.

Existe la creencia general que la ventana de tiempo óptima para el tratamiento es de 90-100 minutos basado en estudios de animales, sin embargo, estudios observacionales han mostrado una mejoría luego de tratamiento posterior a 20 o mas horas del comienzo de los síntomas, tal vez debido a una oclusión incompleta de inicio y/o a flujo colateral. Aunque las opciones de tratamiento para la OARR y la OACR son las mismas, un tratamiento agresivo para OARR (especialmente con buena agudeza visual) a menudo no se justifica.

Bajo la sospecha de arteritis de células gigantes, el tratamiento inmediato con esteroides sistémico debe ser iniciado.

Si hay isquemia, el estimulo angiogénico puede generar neovascularización del iris y del ángulo iridocorneal, con el consecuente glaucoma neovascular. Si se observa neovascularización debe realizarse fotocoagulación laser de la retina.

Luego del tratamiento inicial, los pacientes con oclusión arterial de retina deben ser meticulosamente investigados por la etiología responsable.