Membrana Epiretinal

Introducción

Se define a la membrana epiretinal como la proliferación celular sobre la superficie interna de la retina. También se la conoce como pucker macular. La presentación puede variar, muchos pacientes pueden no tener ningún síntoma y resulta de un hallazgo en un control de rutina y en otros puede causar una alteración en la forma de los objetos conocido como metamorfopsia o la disminución de la agudeza visual. La prevalencia es de 7-11.8% en la población, y se observa en ambos ojos en un 19.5%-31%. Suelen aparecer en pacientes luego de los 50-60 años.

La mayoría de las membranas son de tipo idiopáticas. Resultan del “envejecimiento” y cambios estructurales del gel que rellena la parte posterior del ojo conocido como vítreo. Además, pueden ser secundarias a diferentes patologías como enfermedades vasculares de la retina, trombosis venosas, diabetes, etc, y son iatrogénicas cuando aparecen luego de una intervención médica o quirúrgica.

El gel vítreo con el paso del tiempo tiende a licuarse y contraerse separándose de la parte posterior de la retina. Este proceso es llamado desprendimiento posterior de vítreo. Muchas veces los pacientes pueden experimentar “moscas volantes” (miodesopsias) o flashes de luz (fotopsias) como parte del proceso de separación. El desprendimiento del vítreo posterior ocurre normalmente si ninguna consecuencia, sin embargo, en algunos casos, puede dejar detrás una delgada lamina del gel en el área macular que es donde se encuentra el centro de la visión. Esta delgada capa de gel continúa contrayéndose en el tiempo como si fuera una cicatriz.

Las membranas epiretinales se comportan de diferentes formas. Desde formas leves en donde solo se observa una alteración en el reflejo de luz a nivel macular que puede generar un leve engrosamiento de la retina y no ocasionar ningún síntoma. Mientras que, en otra proporción de pacientes, puede haber una contracción continua que genere mayor aumento del espesor distorsionando la superficie de la retina y que puede incluso a veces favorecer la aparición de fluido intraretinal.

La siguiente imagen muestra una imagen color de fondo de ojo y su correlación con la tomografía de coherencia óptica. Se puede apreciar la presencia de una membrana epiretinal que cambia la configuración de la parte central de la retina y genera pliegues.

Pronóstico y tratamiento

Si bien no se conocen los factores que favorecen el desarrollo de una membrana epiretinal, si se sabe que esta se produce en respuesta a una gliosis reactiva en respuesta a injuria de la retina o enfermedades que comprometen inflamación y células gliales.

La decisión del tratamiento la mayoría de las veces depende de los síntomas del paciente. Es importante cubrirse ambos ojos para descubrir si realmente la visión esta afectada. Muchas veces el ojo sano toma el “comando” y casi los síntomas del ojo enfermo no se perciben hasta que un ojo es cubierto. Si bien muchas membranas tienden a empeorar con el tiempo, hay un pequeño porcentaje que continua estable durante años. Hay casos donde la membrana se separa esporádicamente sin ninguna intervención, pero estos lamentablemente son casos muy aislados.

Es muy importante intervenir y remover la membrana cuando la visión esta muy alterada. La selección del paciente que se va a beneficiar de la intervención es clave para predecir un resultado posquirúrgico positivo. Normalmente se trata de una decisión compartida entre el cirujano y el paciente.

El tratamiento consiste en la escisión (“peeling o pelaje”) quirúrgica con vitrectomía por pars plana. Es la membrana de menor espesor del cuerpo humano que se puede remover quirúrgicamente. La misma puede realizarse con la facilitación de colorantes que tiñen y mejoran la visualización de la membrana. Durante la vitrectomía se realizan tres incisiones muy pequeñas sobre la esclera, la parte blanca del ojo. Se procede a remover todo el gel que es reemplazado inmediatamente por una solución balanceada especial y luego la misma es reemplazada por el mismo liquido que el ojo produce normalmente todos los días. Durante la cirugía de puede determinar la necesidad de usar aire o gas como tamponaje para ayudar a mantener la retina en su lugar o muchas veces para ayudar a “aflojar” la contracción en la retina.

A continuación el video muestra un ejemplo de la técnica

¿Que pasa luego de la cirugía?

Normalmente no hay dolor posquirúrgico, si lo hay no debería ser de gran intensidad. Si pueden haber síntomas que tienen que ver con la cicatrización de la superficie ocular como picazón o sensación de cuerpo extraño. Es importante el uso de gotas antibióticas y antiinflamatorias por algunas semanas luego de la cirugía y el ojo puede, durante este tiempo, permanecer congestivo.

¿Cuales son los riesgos del procedimiento?

Siempre hay riesgos asociados a cualquier procedimiento quirúrgico. Un 1-3% de los pacientes puede desarrollar un desprendimiento de retina que requiera mas cirugía. Un 20% de los pacientes puede tener un aumento transitorio de la presión intraocular que puede ser controlado con medicación, sin embrago puede requerir de mas visitas al consultorio para control.

Las complicaciones mas severas, poco frecuentes incluyen: hemorragia severa, infección, desprendimiento de retina de alta complejidad o complicaciones relacionadas con la anestesia. Menos probable es la presencia de visión doble o la caída del párpado que requiera cirugía adicional.

Una complicación muy común que ocurre en cualquier cirugía de vitrectomía es el desarrollo acelerado de cataratas en el caso que el paciente aun tenga su cristalino natural. Este es el motivo por el cual muchas veces se ofrece realizar la cirugía combinada de cataratas y membrana epiretinal en el mismo acto quirúrgico.

La recuperación de la agudeza visual es lenta. En la práctica se ven pacientes que continúan con mejorías de agudeza visual inclusive al año de la cirugía. Se espera que la visión mejore al menos el doble según el cuadro de agudeza visual, por ejemplo de 20/100 a 20/50, si bien esto tiene muchas variables, sabemos que cuanto mejor es la visión al momento quirúrgico, mejor es el resultado final.

A continuación, se muestra un ejemplo pre y pos-vitrectomía, se ve la desaparición de la membrana en el scan posterior con resolución del fluido intraretrinal como consecuencia de la tracción crónica. Esto genera una mejoría del espesor de la retina con consecuente mejoría de la agudeza visual.

A continuación (cortesía del Dr. Hinz), otro ejemplo de fotografía color con una contracción severa de la membrana epiretinal donde se ve la alteración en la posición anatómica de los vasos sanguíneos. La segunda es una linda imagen usando un filtro rojo donde permite visualizar casi con detalle la membrana y su grado de contracción. La tercera imagen es luego del estudio con contraste donde el mismo recorre la circulación sanguínea de la retina. Hay zonas de exudación de contraste que representa la presencia de fluidos entre las capas de la retina, consecuencia de la inflamación/contracción crónica. Y por último, el excelente resultado anatómico luego de la cirugía con recuperación de la anatomía vascular y de la retina.

Por último se observa la cirugía combinada de cataratas y membrana epiretinal. En este caso la dilatacióntacion de la pupila del paciente es muy mala debido al uso crónico de una medicacion sistémica conocida como Tamsulosina. Se usa un anillo de Malyugin para mejorar la dilatación, el mismo se deja durante la cirugía de vitrectomía para mejor visualización y es removido al concluir el pelaje de la membrana.