Desprendimiento de Retina

Introducción

Se define como desprendimiento de retina (DR) a la separación de la retina neurosensorial de sus capas subyacentes.

El desprendimiento de retina es una situación de emergencia, ya que la retina desprendida no recibe vascularización para proveerse de oxigeno y nutrientes. El sector desprendido deja las células retinales sin oxigeno, por eso cuanto mas se tarda en tratar, además de que se puede agrandarse el área desprendida, la recuperación del tejido y por ende de la visión puede ser de peor pronóstico.

El DR es indoloro, pero hay signos que pueden alertar al paciente. Estos pueden ser:

  • La aparición repentina de flotadores vítreos (miodesopsias).
  • Flashes de luz (fotopsias).
  • O una sombra o cortina que cubre una parte del campo visual (escotoma).

Clasificación

Los desprendimientos de retina se clasifican en 3 grupos. La acumulación de liquido subretinal es característica de todos los DR.

  • El mas común es el DR regmatógeno, que ocurre como resultado de una rotura en la retina de espesor completo.

  • La segunda categoría es el DR traccional, que ocurre como consecuencia de adhesiones vítreo-retinales que mecánicamente desprenden la retina. En algunos casos se puede combinar ambos procesos.

  • La tercera categoría es el DR exudativo (seroso), y es debido a un proceso, como un tumor o inflamatorio, que resulta en la acumulación de fluido subretinal sin asociación de tracción o de roturas en la retina.

Desprendimiento de retina regmatógeno

Dentro del ojo y en contacto con la retina existe una sustancia gelatinosa llamada vítreo. El vítreo tiene una consistencia que se puede comparar con la ‘clara del huevo’. El mismo tiene adherencias fuertes con la parte anterior de la retina, espacio anatómico conocido como la base del vítreo. El gel es de consistencia firme cuando se desarrolla el ojo y con el correr del tiempo, el envejecimiento de este hace que se licue, perdiendo su consistencia y comenzando a “despegarse”, generando un proceso conocido como desprendimiento posterior del vítreo. Es decir que, como un proceso fisiológico, el gel se separa de la parte posterior del ojo, quedando anclado a la parte anterior de la retina.

Este proceso se puede transformar en patológico. El gel puede traccionar en algunas áreas de la retina débiles, o ser las adherencias muy “fuertes” y como consecuencia de esta separación se genera una rotura en la retina conocida como desgarro o agujero de retina. Esta solución de continuidad es factor clave para que el liquido que se encuentra mezclado en el gel pueda a empezar a “filtrarse” desprendiendo la retina.

A continuación se observa la presencia de un desgarro y un agujero en la misma localización de la retina sin estar la misma desprendida (parte superior izquierda de la imagen).

Si bien los síntomas de separación vítrea ya fueron mencionados previamente, la mayoría de las veces es asintomático y no causa ningún daño en la retina. Hay otros factores que pueden acelerar este proceso:

  • La cirugía de cataratas
  • El trauma
  • La miopía
  • La inflamación
  • El desprendimiento de retina previo
  • La historia familiar

Es importante recordar que la presencia de síntomas puede alertar de una rotura en la retina. Una buena evaluación del fondo de ojo con indentación escleral puede detectarlas. En este caso se pueden tratar con laser de argón o con criocoagulación, termino conocido como retinopexia. De este modo disminuyen los riesgos de un desprendimiento de retina ya que en los dos casos se busca generar una cicatriz alrededor de la rotura generando una adhesión fuerte entre la retina y las capas subyacentes y de esta forma disminuir la posibilidad de que liquido presente en el gel atraviese el agujero/desgarro desprendiendo la retina.

Si la retina ya esta desprendida, la resolución es de tipo quirúrgica. Si bien hay muchas técnicas descriptas, las mas frecuentemente usadas consisten en:

  • 1. La inyección intraocular de gas, procedimiento llamado retinopexia neumática. El fin de esta técnica es el sellado del desgarro mediante la tensión superficial de una burbuja de gas, sumado a el posicionamiento adecuado de la cabeza del paciente. Una vez sellado, la retina puede reabsorber el remanente de liquido subretinal. Se agrega criocoagulación (genera una cicatriz x frio) o laser (cicatriz por calor) para que una vez que desaparezca la burbuja, la retina quede adherida previniendo filtraciones en el área. Este procedimiento solo puede aplicarse en desprendimientos de retina con características muy especificas.

  • 2. Indentando la superficie del ojo, con una técnica llamada cerclaje escleral, que consiste en suturar un “cinturón” de silicona o una esponja en la esclera, por debajo de los musculos que se encargan de la motilidad ocular. Esto acerca la pared del ojo, lo que por un lado disminuye la fuerza de tracción vítrea y por otro lado al empujar la pared hacia la rotura, se sella el agujero facilitando luego el drenaje del liquido subretinal. Este cerclaje normalmente queda colocado el resto de la vida. Se aplica crioterapia en el área del desgarro (puede ser mas de un área) y se coloca una burbuja de gas que va a yudar a la remoción del liquido subretinal y al sellado del desgarro. En casos donde el desprendimineto de retina es inferior o tenga características de cronicidad, se puede decidir drenar el liquido subretinal desde “el exterior” del ojo. Una vez concluida la cirugía, normalmente se requiere que el paciente posicione la cabeza según la dinámica del desprendimiento para un resultado satisfactorio. Esta técnica no suele ser eficaz sin combinarla con la vitrectomía (de ser necesario) para pacientes que ya han sido operado de cataratas.

A continuación se muestra un video de la técnica de cerclage scleral:

  • 3. Quitando y reemplazando el vítreo, procedo llamado vitrectomía por pars plana. En este caso con instrumental muy delicado se hacen tres agujeros pequeños en la esclera y se remueve el vítreo, o cualquier tejido que este ejerciendo tracción sobre la retina. A diferencia del cerclaje, esta es siempre una cirugía intraocular. Una vez removido el vítreo, se remueve activamente el fluido subretinal y se aplica laser para sellar la o las roturas. El vítreo es reemplazado por gas o aceite de silicón en principio.

  • 4. En ocasiones se combinan el cerclaje escleral con la vitrectomía por pars plana

A continuación se muestra un video de la técnica de vitrectomía:

El siguiente es un ejemplo de un desprendimiento de retina con un solo desgarro. Se tiñe el vítreo con triamcionolona (corticoide) pero mejor visualización y se intenta extraer la mayor cantidad de gel posible (conocido como shaving de la base vítrea), con especial énfasis en el area de la rotura. Se marca con endocauterio el desgarro (su visualización se hace difícil en el intercambio con aire) y se procede a reabsorber activamente el fluido subretinal. Una vez que le retina esta "seca" se realiza la retinopexia (pegado) laser, se reabsorbe por completo el liquido de la cavidad vítrea intercambiando por aire para luego colocar el gas terapéutico intraocular:

A continuación se muestra un video en un paciente con un desgarro en la retina que provocó un sangrado intraocular requiriendo cirugía:

A continuación se muestra un video en un paciente con un desgarro gigante de retina. Se realiza el pelaje de una membrana epiretinal, se coloca perfluorocarbono líquido que luego es intercambiado por aceite de silicón de manera directa:

A continuación se muestra un video en un paciente con una recidiva de desprendimiento de retina. Se realiza un extenso pelaje de la membrana limitante interna y areas de fibrosis (conocida como proliferación vitreretineana - PVR) lo que disminuye la rigidez de la retina y se logra adherirla sin mayores inconvenientes. Se utiliza aceite de silicón como tampoanje con un resultado exitoso luego de su remoción.

El siguiente es un paciente con múltiples recidivas de desprendimiento de retina donde se aplica la retina quirúrgicamente luego de cortar tejido (retinectomía) en el sector inferior con el objetivo de disminuir la cantidad de tracción y contracción causada por la fibrosis e inflamación que se produce en algunos casos (PVR):

¿Cual es la diferencia entre gas y aceite de silicón?

La decisión acerca de que tamponaje usar resulta principalmente de las características del desprendimiento de retina. El gas suele reabsorberse de manera gradaual entre 2 a 8 semanas dependiendo el gas que se utilice. La visión con gas es muy reducida. A medida que la burbuja de gas se reabsorbe, la cavidad vítrea es reemplazada por el fluido que naturalmente produce el ojo, y la visión comienza a aclararse gradualmente. Sin embrago es poco probable que incluso varias semanas luego de la cirugía la visión sea aceptable. La agudeza visual a veces continúa mejorando incluso hasta 2 años luego de la cirugía. Mientras hay gas dentro del ojo no se pueden tener cambios altitudinales ya que el gas se expande en las alturas y esto puede acarrear un peligroso incremento de presión intraocular que puede dañar de manera irreversible la visión. Por eso esta desaconsejado viajes en avión o a las montañas. El nitrógeno usado muchas veces en las anestesias generales también puede hacer que el gas se expanda por lo que es recomendable hacer saber al personal médico de la presencia de gas intraocular en caso de acceder a un hospital.

El aceite de silicón no se reabsorbe por si solo, necesito de una cirugía adicional. Es criterio del cirujano cuanto tiempo dejarlo dentro del ojo, pero se estima al menos 2 a 3 meses y si se extiende mucho el tiempo, hay que controlar de cerca la emulsificación del mismo, ya que pequeñas burbujas de aceite pueden generar problemas en diferentes tejidos del ojo. No presenta contraindicaciones con cambios en altitud o el uso de anestésicos. Por ultimo, si bien la visión no es optima, es mucho mejor que con el gas por lo que es casi de uso exclusivo en pacientes con visión monocular, es decir con un desprendimiento de retina en el único ojo con visión.

Pronóstico

Mas del 90% de los desprendimientos de retina pueden ser tratados satisfactoriamente. Sin embargo, para llegar al éxito, puede requerirse mas de una cirugía. En pocos casos, lamentablemente incluso luego de múltiples intentos de reparación, el tratamiento falla y la visión puede perderse de manera permanente. El pronóstico visual como ya se dijo depende del compromiso del área macular, la parte central de la retina. Si la misma no esta desprendida, es mejor realizar la cirugía de manera urgente. Por último, recordar que la visión final puede tardar mucho tiempo en recuperarse luego de la cirugía.

¿Que esperar luego de la cirugía?

Luego de la colocación de un exoplante escleral, el ojo puede estar sensible con dolor por hasta 2 semanas. La vitrectomía o la retinopexia neumática son menos sintomáticas, sin embargo, el ojo permanece congestivo con algo de lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. Se usan gotas antibióticas y antiinflamatorias por unas semanas. Ante la presencia de mucho dolor, nauseas o vómitos debe contactar su cirujano ya que pueden ser signos de incremento de presión ocular o infección. Los parpados también cursan con inflamación por unas semanas, de mayor impacto luego del exoplante.

En el caso de gas, a medida que este se reabsorbe el paciente comienza a ver un nivel de fluido y puede notar que la imagen es mas clara por sobre ese nivel y aun borrosa por debajo del mismo. El campo visual superior continúa mejorando a medida que la burbuja se hace mas pequeña. A menudo, la ultima burbuja puede “partirse” en muchas mas chicas y se pueden observar globos chiquitos con la visión del ojo operado, esto es completamente normal.

En cualquier caso, si la visión mejora y luego nota un empeoramiento, puede tratarse de una recurrencia del desprendimiento por lo que seria importante contactar a su cirujano cuanto antes.

Seguimiento

El seguimiento muchas veces depende del grado de complejidad del desprendimiento de retina o la cirugía. Es importante el control al día siguiente sobre todo para chequear la presión ocular. Luego a la semana o 2 semanas, continuando con un control en 6 a 8 semanas, momento en el cual casi todo el gas debería ser reabsorbido y es casi el resultado anatómico final ya que no hay ningún factor “sosteniendo” la retina en su lugar. A partir de ese momento los controles pueden espaciarse hasta cada 3/6 meses.

Desprendimiento de retina traccional

Este tipo de DR donde fuerzas mecánicas “tiran” de la retina separándola de tejidos subyacentes. Es comúnmente visto en la retinopatía diabética, la proliferación vitreoretinal, el trauma penetrante, la obstrucción venosa y la retinopatía del prematuro. Las fuerzas traccionales pueden ocurrir en el mismo cuerpo vítreo, en la superficie interna de la retina o a veces incluso debajo de la retina como en el caso de fibrosis subretinal. En la mayoría de los casos, la tracción esta asociada con una membrana clínicamente visible.

El tratamiento consiste en la liberación de las tracciones vítreas. Para esto la técnica de vitrectomía es la indicada, y se puede combinar con el cerclaje escleral en caso de que el cuadro lo amerite.

La siguiente es una imagen de un paciente diabético mal controlado con desprendimiento de retina traccional. Se puede observar el anillo de fibrosis que genera contracción y desprende la retina.


Los dos videos a continuación muestran ejemplos de desprendimientos de retina mas complejos donde existe la combinación de agujeros y areas de fibrosis subretinal. Sin remover estas bandas fibrosas es muy difícil lograr el éxito quirúrgico.


Desprendimiento de retina exudativo

Estos desprendimientos ocurren en ausencia de una rotura en la retina o una tracción vítrea. Son el resultado de la colección de liquido subretinal secundario a enfermedades de la coroides, o de la misma retina. Enfermedades inflamatorias y lesiones neoplásicas son las causas principales de DR exudativos (serosos). Dentro de esta categoría se puede agregar el DR hemorrágico, como resultado de trauma especialmente luego de una contusión.

El tratamiento es variable y depende del tratamiento fundamentalmente de la causa.