¿Que es un agujero macular?

La “macula” es el centro de la retina donde se procesa la visión con mas detalle.

Un agujero macular de espesor completo es un defecto importante en esta localización de la retina. Seria el análogo a tener un agujero en el centro del film de una cámara fotográfica. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un estudio donde se puede observar las capas de la retina casi a nivel histológico. A continuación se observa un ejemplo con la característica forma de reloj de arena:

El agujero es el resultado de la tracción del vítreo. El vítreo es una sustancia gelatinosa que se encuentra rellenando la cavidad posterior del ojo en contacto con la retina. Como un evento natural del “envejecimiento” de este gel, el mismo se va colapsando y, en los casos de tener una adherencia a la retina mas “firme o pegajosa” de lo normal, puede generar tracción con la fuerza suficiente para separar la retina y formar el agujero central. El siguiente ejemplo muestra el gel vítreo (cuyo margen posterior es llamado hialoides) generando un agujero macular.

La agudeza visual disminuye considerablemente en proporción al tamaño del agujero, con frecuencia generando muy mala visión. La alteración de la visión se da por la disrupción de la posición y orientación natural de los fotoreceptores, las células clave en el metabolismo y procesamiento de las imágenes sensitivas a la luz.

La siguiente imagen ejemplifica como puede ser la visión del ojo enfermo en un paciente con esta enfermedad:


¿Qué se puede hacer ante la presencia de un agujero de macula?

Hasta 1992, no contábamos con ningún tratamiento. Por suerte, el agujero macular hoy en día se puede resolver con cirugía. La cirugía consiste en la remoción del gel vítreo y una muy delgada lámina que se encuentra sobre la retina llamada membrana limitante interna. Al liberar la tracción vítrea y de la membrana, permite “relajar” el tejido retiniano permitiendo a los bordes del agujero volver a cerrar.


El siguiente video muestra la tinción del gel vítreo con una sustancia médica llamada triamcionolona (corticoide). Luego se realiza el desprendimiento del vítreo de la parte posterior del ojo. Solo con desprender el mismo, se alivia tanto la tracción que ya hay casi un 70% de chances de cierre del agujero sin realizar el siguiente paso que como se puede observar es el delicado pelaje de la membrana limitante interna luego de usar un colorante para resaltar la misma. Por ultimo, luego de una detallada evaluación de la periferia de la retina se procede a colocar el gas intraocular. Como se observó en el video, el gel luego de ser removido es reemplazado por un gas médico al finalizar la cirugía. Este gas se disuelve en semanas dependiendo del tipo de gas y la concentración de este. La tensión superficial del gas es de gran ayuda para el cierre del agujero macular por eso el paciente es instruido a posicionar la cabeza con la mirada hacia el piso con el fin de maximizar la eficacia de la burbuja de gas. Al mirar hacia abajo, la mayor compresión se ejerce sobre los bordes del agujero ayudando a el cierre anatómico.

El siguiente es otro ejemplo de cirugía de agujero de mácula usando la tecnología de TCO de manera intraoperatoria. En este caso se realiza una técnica de flap de membrana limitante invertida hacia el agujero:

A continuación, se observa la TCO previo y luego de la cirugía:

Otro ejemplo de resolución exitosa en un agujero de mácula de tamaño grande con colocación intra-agujero de flap de membrana limitante interna:


¿Que esperar luego de la cirugía?

Luego de la cirugía, debido a la presencia del gas intraocular, la visión suele ser muy borrosa por alrededor de 2-8 semanas. A medida que el gas se reabsorbe, es reemplazado por el mismo fluido que naturalmente produce el ojo. La mejoría de agudeza visual es lenta, y muchas veces la retina puede continuar mejorando hasta 2 años luego de la cirugía. Al tener gas dentro del ojo, los pacientes son advertidos de la imposibilidad de viajar en avión o tener cambios significativos de altura (por ejemplo, en las montañas). El gas es expansivo, mayor en los cambios de altura pudiendo incrementar la presión ocular a niveles peligrosos. Algunos anestésicos también pueden generar incrementos de presión cuando hay gas dentro del ojo por lo que el anestesista debe ser avisado en caso de requerir cualquier tipo de cirugía.

Luego de la cirugía no debería haber mucho dolor. El ojo va a estar irritado algunos días. El uso de gotas en el post operatorio es importante para controlar el grado de inflamación y disminuir los riesgos de infección. De todos modos, dolor severo o nausea y vómitos son indicaciones para contactar su cirujano de manera inmediata. Puede ser una indicación de presión ocular elevada. Los párpados también cursan con inflamación en las primeras semanas, esto resuelve gradualmente. A medida que la burbuja de gas se achica, se empieza a ver un ‘nivel’ en el ojo operado y con los días la visión mejora. Pueden formarse y verse burbujas de gas mas pequeñas lo que es considerado normal.

¿Qué riesgos tiene el procedimiento?

Hay riesgos asociados a cualquier cirugía ocular. 1-3% de riesgo de desprendimiento de retina que puede resolverse con cirugía. Un 20% de los pacientes puede experimentar un aumento de la presión ocular. La mayoría de las veces se controla con el uso de gotas.

Las complicaciones mas severas son las mas raras y mas temidas como puede ser una hemorragia severa o una infección que puedan dañar la visión de manera irreversible.

La complicación mas común en pacientes con cristalino natural, es decir, sin previa cirugía de cataratas, es el desarrollo de esta. La formación de catarata es el efecto adverso mas común en la cirugía de vitrectomía independientemente del diagnostico. La mayoría de las veces empieza a notarse a las 6 o 12 meses luego de la cirugía, pero puede ocurrir antes también. La cirugía de catarata puede realizarse luego sin ninguna contraindicación.

Es importante comprender que los beneficios de reparar un agujero de macula superan los riesgos. Un 15% de pacientes puede desarrollar un agujero macular en el ojo contralateral, o perder visión por cualquier otra causa, por lo cual es importante mantener el mejor potencial visual del ojo.